Eissler (1953) definisce “il modello psicoanalitico fondamentale” nel modo seguente:
“Il paziente, di regola, è a conoscenza di un numero relativamente scarso di fatti personali riguardanti l’analista. L’analista cerca di non modificare questo settore di relativa ignoranza da parte del paziente, mentre lo incoraggia a parlare il più liberamente possibile dei propri pensieri, man mano che questi gli vengono in mente durante le sedute quotidiane. Il contributo dello psicoanalista tenderà normalmente a limitarsi a domande dirette a chiarire il materiale, nonché a interpretazioni, messe a confronto e ricostruzioni che rappresentano i principali interventi terapeutici. Man mano che comunica le proprie associazioni il paziente inizia a sfuggire a certi argomenti e a mostrare resistenza alla manifestazione di certi pensieri e al procedimento psicoanalitico. Lo psicoanalista si aspetta che il materiale prodotto dal paziente contenga, prima o poi, aperti o velati riferimenti a pensieri e sentimenti riguardanti l’analista stesso, i quali saranno caratterizzati da quella distorsione della realtà che viene definita come traslazione. Tale distorsione è frutto di una modificazione delle percezioni e dei pensieri attuali del paziente, dovuta all’aggiunta di specifiche componenti derivate da desideri, esperienze e rapporti passati. Spesso si fa distinzione tra tali fenomeni di traslazione e il rapporto operativo che si sviluppa tra paziente e analista, basato, fra l’altro, sul desiderio del paziente di guarire e di cooperare al trattamento. L’accordo terapeutico si ritiene comprenda, come momento essenziale, la motivazione del paziente a continuare l’analisi nonostante le proprie resistenze. Talvolta il paziente non esterna in forma verbale i sentimenti dovuti alle sue esperienze passate o presenti, manifestandoli invece sotto forma di comportamento e atti che possono anche trovare espressione, in seguito a un processo di spostamento, al di fuori dello studio dell’analista: ciò e spesso indicato come un aspetto della messa in atto.
Il procedimento psicoanalitico richiede naturalmente che l’analista compia tentativi coscienti di comprendere il materiale del paziente, allo scopo di effettuare i propri interventi. Oltre a ciò l’analista deve però esaminare le sue stesse reazioni, al fine di cercare di individuare i propri blocchi che gli impediscono di valutare il significato delle comunicazioni del paziente. Tale autoesame gli consente anche di conseguire, attraverso la valutazione delle proprie reazioni emotive, un ulteriore insight di ciò che si verifica all’interno del paziente. Questi aspetti delle reazioni dell’analista sono designati come controtraslazione. Quando il paziente è in grado di conseguire e conservare una certa comprensione dei legami esistenti tra le proprie tendenze consce e quelle inconsce e tra il presente e il passato, si dice che egli ha acquistato un certo grado di insight. Le interpretazioni fornite dall’analista, anche quando sembrano aumentare l’insight del paziente, non sempre sono immediatamente efficaci nel produrre in lui un mutamento significativo. E’ necessario accordare al paziente un certo lasso di tempo per l’elaborazione durante il quale vengono esplorate ed estese le implicazioni sia delle interpretazioni sia del materiale cui esse si riferiscono.”
Affinché un paziente possa impegnarsi con una certa perseveranza nella situazione analitica deve essere fortemente motivato a sopportare i rigori del trattamento. La curiosità e il desiderio di comprendere, se non sono accompagnati dalla sofferenza che gli procurano i suoi sintomi nevrotici o i suoi disturbi del carattere, che lo rendono quindi disposto a sopportare il disagio di rivelare le proprie intime esperienze e ad investire una notevole quantità di tempo e di denaro, rischiano di tradursi in poco più che una superficiale esperienza psicoanalitica. La sua sofferenza deve essere tale per cui chiede un’analisi in quanto motivato dal suo disagio e dal bisogno di comprendere ciò che gli sta succedendo. Le persone che chiedono di sottoporsi all’analisi per motivi di ricerca, di avanzamento professionale, di addestramento o di curiosità molto spesso nascondono una resistenza al trattamento psicoanalitico; soltanto chi si sente un paziente può essere analizzato con una certa profondità.
Greenson sostiene che:
“La psicoanalisi non solo chiede molto al paziente nel senso che questi deve sopportare privazioni, frustrazioni, angoscia, depressione, ciò che rende la terapia psicoanalitica tanto più dura è il fatto che i suoi procedimenti esigono dal paziente la capacità di far funzionare, più o meno in continuazione e ripetutamente, molteplici coppie di funzioni antitetiche dell’Io, di oscillare tra esse e anche di conciliarle.
Si richiede al paziente: a) di regredire e di progredire; b) di essere passivo e di essere attivo, c) di abbandonare il controllo e di conservare il controllo; d) di rinunciare all’esame di realtà e di conservare l’esame di realtà. Per questo il paziente deve disporre di funzioni dell’Io flessibili ed elastiche. Nonostante la sua nevrosi il paziente trattabile conserva la capacità di funzionare efficacemente nelle zone relativamente libere da conflitto.”
Quindi prosegue:
“Deve cioè essere capace di oscillare tra il pensiero di tipo secondario e quello di tipo primario. Ci aspettiamo che si lasci trascinare dalle sue fantasie, che le comunichi nel miglior modo possibile, attraverso parole e sentimenti, che risultino comprensibili per l’analista…. Chiediamo al paziente di saper ascoltare e comprendere i nostri interventi e di associare su quello che abbiamo detto. Deve avere un Io abbastanza elastico per alternare alla regressione un pronto ritorno alla realtà…. Deve sviluppare la capacità di passare continuamente dall’alleanza di lavoro alla nevrosi di transfert…. Il paziente deve avere una certa capacità di tollerare l’insicurezza, l’angoscia, la depressione, le frustrazioni e le umiliazioni che si verificano nel corso del trattamento senza ricorrere ad atti distruttivi. Noi chiediamo che il paziente si lasci trascinare dalle sue emozioni durante la seduta analitica tanto da poter vivere un’esperienza intensa e genuina, ma non desideriamo che diventi incomprensibile e disorientato…. Inoltre ci aspettiamo che il paziente ripensi e rimediti, anche al di fuori della seduta, ciò che ha compreso in seduta, il che lo porterà a nuove e significative prese di coscienza, a collegamenti, ricordi e sogni, anche se certamente non vogliamo che tutta la sua vita si trasformi in una gigantesca seduta analitica. Chiediamo al paziente di non apportare cambiamenti sostanziali nella sua situazione di realtà fino a che non siano stati analizzati a fondo, per cui egli deve essere in grado di aspettare, di rimandare l’azione, senza per questo cedere alla rassegnazione e alla disperazione. Egli deve cioè essere colui che esperisce e che si autosserva, che è passivo e che è attivo, che perde relativamente il controllo e che si controlla…. Egli trova e raccoglie il materiale nello stato regressivo, mentre lo comunica in quello progressivo.”
Da parte dello psicoanalista la situazione analitica esige che faccia uso di certi processi psicologici che si svolgono dentro di lui, che sia in grado di capire ciò che gli succede dentro come il mezzo che lui dispone per giungere alla comprensione di ciò che accade al suo paziente. La sua abilità consiste nel rendere disponibile all’Io cosciente ciò che percepisce ed avverte dentro di sé in relazione a quanto gli sta comunicando il paziente. La richiesta rivolta al candidato di sottoporsi ad un’esperienza psicoanalitica è in funzione della necessità di affinare questa capacità e di permettergli di rendersi conto di quelli che potrebbero essere i suoi ostacoli interni verso questa comprensione. Dei suoi conflitti alcuni saranno risolti, altri saranno trasformati in forme più adattive, altri ancora saranno rimasti immodificati ma accessibili. L’essenziale e che lo psicoanalista sappia controllare i suoi conflitti inconsci e li possa usare nel lavoro con i pazienti, in modo da permettere al suo Io cosciente di utilizzare le pulsioni, le difese, le fantasie e i conflitti inconsci della sua vita infantile ed i loro derivati.
Egli deve essere capace di percepire quello che sta al di sotto dei diversi argomenti di cui il paziente parla nella seduta analitica. Per fare questo deve essere in grado di ascoltare quello che sta succedendo dentro di lui, per poi stabilire se le proprie associazioni si adattano alla situazione del paziente, passando dalla posizione di partecipe a quella di osservatore, dall’empatia all’introspezione, dal pensiero di tipo intuitivo a quello razionale, da una posizione più coinvolta ad una più distaccata. Egli farà uso di quella che viene definita l’attenzione fluttuante, che gli permette di oscillare dalla posizione di partecipe a quella di osservatore, a seconda di ciò che la situazione richiede.
L’empatia consente di provare e condividere gli stessi sentimenti del paziente, di partecipare alla qualità e non all’intensità di quei sentimenti, di ottenere comprensione e non un piacere sostitutivo, come quando l’identificazione con il paziente è tale che non consente di operare una distinzione con esso e di poter svolgere la funzione che è propria dell’analista, cioè di tradurre in modo comprensi – bile ciò che si svolge nel mondo psichico del paziente (in questi casi il terapeuta “agisce” ‘acting in’ con il paziente). Il meccanismo fondamentale è una identificazione parziale e temporanea, che mette in primo piano il modello operativo del funzionamento dell’apparato psichico del paziente. Per entrare in empatia bisogna saper regredire, ma per poter esaminare i dati così ottenuti e saggiarne la validità bisogna saper riemergere prontamente dalla regressione.
Associata e strettamente legata all’empatia è l’intuizione. Se l’empatia è un mezzo per stabilire uno stretto contatto con gli impulsi e le emozioni del paziente, l’intuizione ottiene gli stessi risultati nel campo delle idee.
Per Greenson:
“L’empatia è una funzione dell’Io sperimentante, mentre l’intuizione sembra piuttosto una funzione dell’Io osservante. Questi due fenomeni possono confluire e fondersi in molti modi diversi. Ma l’empatia impegna molto maggiormente sul piano emotivo, in quanto consiste in un coinvolgimento emotivo che esige la capacità di regressioni controllate e reversibili (differenza fra identificazione simpatetica e identificazione empatica), nel senso non solo delle funzioni dell’Io ma anche dei rapporti oggettuali. L’intuizione è molto meno impegnata sul piano emotivo, trattandosi essenzialmente di un processo cognitivo, anche se regressivo. Empatia e intuizione sono le fondamenta del talento che permette di cogliere i significati inconsci celati dietro il materiale cosciente. L’abilità dell’analista si basa anche sull’intuizione che però, senza empatia, può risultare fuorviante e poco attendibile.”
A queste qualità si deve aggiungere la conoscenza intellettuale della teoria e della prassi psicoanalitiche, in quanto la conoscenza clinica e teorica può spiegare a noi stessi il significato di un certo fatto percepito attraverso l’empatia. La conoscenza della teoria delle nevrosi ha nei confronti della tecnica psicoanalitica la stessa funzione che ha lo studio della patologia rispetto alla medicina interna (Fenichel, 1945a).
Il compito successivo dello psicoanalista è quello di comunicare al paziente ciò che ha compreso attraverso l’empatia, l’intuizione e il proprio bagaglio teorico e di formazione. Dovrà decidere che cosa dirà al paziente, quando glielo dovrà dire e in che modo. Dovendo tradurre il proprio pensiero di tipo primario in un pensiero di tipo secondario è necessario che le parole che l’analista usa siano le più chiare e precise possibili, oltre che espresse con un tono che denota un sentimento di accettazione di quanto ha compreso. Dovrà far ricorso al proprio giudizio clinico e alla propria empatia per decidere se ciò che ha colto è valido e se in quel momento il paziente è in grado di recepirlo. Dovrà decidere se non sia meglio aspettare ulteriori dati, o magari attendere che il paziente arrivi da solo all’interpretazione. Quando l’analista ha deciso di comunicare l’interpretazione deve prendere in considerazione il modo con cui formularla. La scelta delle parole e il tono di voce potranno favorire un buon contatto e una buona presa sul paziente, oppure provocare resistenze o addirittura costituire un vero e proprio trauma. L’analista si rivolge all’Io razionale del paziente. Il suo vocabolario non dev’essere troppo distante da quello del paziente, la forza e l’intonazione della voce sono molto importanti per trasmettere al paziente ciò che abbiamo capito senza spaventarlo.
Nella comunicazione con il paziente una parte rilevante è rappresentata dall’abilità del medico di far uso del silenzio e nel comprenderne il significato a seconda della situazione transferale e controtransferale dell’analista.
Per Greenson:
“Il silenzio rappresenta comunque un intervento, sia attivo che passivo, da parte dell’analista. Il paziente ha bisogno del nostro silenzio per avere il tempo di lasciare emergere dal suo intimo pensieri, sentimenti e fantasie. Il nostro silenzio esercita anche su di lui una spinta a comunicare e ad affrontare i propri vissuti e le proprie emozioni senza esserne distratto. Egli può vivere il nostro silenzio come un sostegno affettivo, oppure come una critica e come manifestazione di freddezza. Questo può dipendere dalle sue proiezioni transferali, ma anche dalla percezione subliminale delle nostre reazioni controtransferali.”
Il paziente ha bisogno del nostro silenzio per poter seguire in tutti i particolari i propri pensieri, le proprie fantasie e sensazioni. Ha bisogno di un certo tempo per dimenticare in parte la nostra presenza, o meglio per far sì che la nostra presenza reale si ritiri sullo sfondo, lasciandosi coinvolgere dai vissuti e dai fantasmi transferali. Il paziente può sentire il nostro silenzio come ostile o incoraggiante, esigente o rassicurante, a seconda delle sue reazioni transferali. Non solo, ma il paziente può cogliere benissimo in noi tracce di vissuti o di atteggiamenti di cui non siamo consapevoli. L’analista deve anche tollerare il silenzio del paziente senza provare noia o ostilità.
Nella situazione psicoanalitica l’analista deve essere in grado di muoversi e di conciliare due posizioni antitetiche, sia permettere lo sviluppo della nevrosi di transfert, sia facilitare l’alleanza di lavoro. Per promuovere la nevrosi l’analista frustra costantemente le richieste di gratificazione nevrotica ed inoltre deve mantenersi relativamente anonimo. Tuttavia questa situazione frustrante deve poter essere dosata in una maniera ottimale, senza oltrepassare le capacità del paziente di sopportare queste privazioni. L’eccesso di frustrazione e di anonimato può provocare analisi interminabili (se il paziente resta fissato in una resistenza transferale regressiva e intrattabile, come nel caso di un transfert sadomasochistico) o spinge a ricorrere ad acting out deleteri oppure all’interruzione stessa dell’analisi, compromettendo in maniera grave la stessa alleanza di lavoro.
Nella comunicazione con il paziente eloquenza, erudizione e logica non hanno una grande importanza. L’elemento essenziale è rappresentato da un sottostante atteggiamento terapeutico (definita anche come la postura analitica). Il senso di dedizione al paziente deve manifestarsi, o essere latente, in ogni interazione con lui, dal primo colloquio all’ultima seduta.
Seguendo Greenson:
“La facoltà di trasmettere prese di coscienza ad un paziente dipende dalla propria capacità di tradurre in parole pensieri, fantasie e sensazioni di cui il paziente non è pienamente consapevole e di presentarli in modo che il paziente possa accettarli come suoi. Bisogna tradurli dal proprio vocabolario nel linguaggio che, in quel preciso momento è particolarmente vivo per il paziente. O più precisamente bisogna usare quel particolare aspetto del linguaggio del paziente che si adatta a ciò che, nel momento preciso dell’interpretazione, vogliamo fargli vivere.”
E’ necessario qualcosa di più che una serie di riflessioni intellettuali o teoriche. Per raggiungere l’intima conoscenza richiesta dalla psicoanalisi l’analista deve lasciarsi coinvolgere emotivamente dal paziente, deve avere simpatia per lui; l’antipatia prolungata o il disinteresse, analogamente ad un amore troppo intenso, sono di ostacolo alla terapia. L’analista deve avere il desiderio di aiutare e di curare il paziente, e deve interessarsi al suo benessere, con un atteggiamento di sollecitudine. Deve lasciarsi coinvolgere emotivamente con i suoi pazienti, ma deve anche sapersene distaccare dalle vicende. Il coinvolgimento rende possibile la comprensione simpatetica, e il distacco permette di pensare, valutare, ricordare, ecc.
In “Osservazioni sull’amore transferale” (1915a) Freud mette in guardia dal tentativo di abbandonarsi a sentimenti teneri per il paziente:
“Non abbiamo mai un autocontrollo così completo da essere sicuri che non ci capiti un giorno di andare un po’ al di là delle nostre intenzioni.”
L’analista deve stare attento a non ritirarsi di fronte all’amore transferale, a non respingerlo, ma altrettanto risolutamente deve evitare di corrispondervi:
“Se una donna implora il nostro amore, il doverla respingere e rifiutare è una parte davvero sgradevole per un uomo: nonostante la nevrosi e la resistenza, una donna di seri principi che ci confessa la sua passione esercita pur sempre un enorme fascino. Eppure è assolutamente fuori discussione che l’analista possa assecondarla. Per quanto alta sia la sua valutazione dell’amore, deve attribuire un valore ancora maggiore all’opportunità di aiutare la paziente in una fase decisiva della vita. Ella deve imparare da lui a superare il principio del piacere, a rinunciare ad una soddisfazione a portata di mano, ma socialmente inaccettabile, per un’altra più remota, e forse anche incerta, ma che sia psicologicamente e socialmente ineccepibile.”
Alle volte è necessario sondare i particolari più intimi della vita sessuale o delle abitudini igieniche del paziente, il che, per molti pazienti, può essere estremamente imbarazzante. E’ bene rilevare questo vissuto di imbarazzo e di umiliazione ed esprimere col tono della voce e con le parole quando ci si renda conto della situazione penosa che il paziente sta vivendo, valutando quanta angoscia sia in grado di tollerare, prima che si attivino delle resistenze che non sono facili da analizzare.
L’atteggiamento dell’analista deve essere improntato ad un’autentica accettazione e tolleranza di tutto il materiale del paziente, senza cadere in una condotta frivola o leggera, oppure in un’atmosfera burbera o assillante, in un approccio che deve essere mantenuto schietto anche verso gli argomenti più delicati, senza crudeltà e senza piaggeria. Il desiderio di curare non va confuso con lo zelo terapeutico, che lede la dignità del paziente.
Greenson riassume in questo modo il significato della situazione analitica:
“E’ come se, stranamente, l’analista diventasse un attore silenzioso in un dramma creato dal paziente. In questo dramma l’analista non deve agire; deve cercare di rimanere la figura ombra di cui il paziente ha bisogno per i suoi fantasmi. Tuttavia, l’analista contribuisce alla creazione del personaggio, facendo emergere i particolari con la comprensione, l’empatia e l’intuizione. In un certo senso diventa una specie di regista della situazione, cioè una parte vitale del dramma, ma non un attore.”